問診票ご記入・ご持参のお願い

2019年5月13日
当院受付の際は問診票にご記入をおねがいいたしております。つきましては、受付以降の手続きをスムーズに進めるために、皆様にご協力をお願い申し上げたく存じます。

初診の方、定期的な通院ではない再診の方におかれましては、下の問診票を印刷、ご記入の上、ご持参いただければ幸いです。

どうぞよろしくお願い申し上げます。

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